商 标 异 议 申 请 书

被异议商标：

类别：

初步审定号：

初步审定公告期：

初步审定公告日期：

被异议人名称：

被异议人地址：

邮政编码：

被异议人代理组织名称：

异议人名称：

异议人地址：

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

传真(含地区号)：

异议人代理组织名称：

异议请求和事实依据：

异议人章戳（签字）：                  代理组织章戳：

                                                              代理人签字：